濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理辦法為建立公平、公正、公開(kāi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》

　　第一條

　　為建立公平、公正、公開(kāi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理制度，根據(jù)《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號(hào))等政策規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條

　　本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)條件，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或第三方)評(píng)估確認(rèn)并簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條

　　住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)應(yīng)遵循布局合理、供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、扶持基層、動(dòng)態(tài)管理的原則。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參保人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力以及經(jīng)辦能力、信息系統(tǒng)建設(shè)等情況，與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第四條

　　經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，主營(yíng)業(yè)務(wù)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)，診療技術(shù)符合規(guī)定且療效確切的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本著自愿的原則提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。

　　第五條

　　住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

　　(一)遵守衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)管理制度健全;

　　(二)符合國(guó)家和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。具有獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的有效期從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算在2年及以上;

　　(三)配備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)且具備與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件。嚴(yán)格規(guī)范藥品、醫(yī)療器材等進(jìn)貨渠道，藥品、醫(yī)用器材“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺(tái)賬齊全完整，賬冊(cè)清楚，賬物相符;

　　(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員配備數(shù)量、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)和執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)，符合衛(wèi)計(jì)等行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),其中具有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的各類(lèi)人員(含第一注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師)占按規(guī)定應(yīng)配備人員的比例不低于70%，全部人員簽訂勞動(dòng)(聘用)合同并按規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn);

　　(五)社會(huì)信譽(yù)良好，兩年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為，無(wú)提供虛假材料申請(qǐng)定點(diǎn)和因違規(guī)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。

　　第六條

　　具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)并提交下列材料：

　　(一)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件(營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件)，法定代表人和負(fù)責(zé)人身份證明;

　　(二)醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

　　(三)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的房產(chǎn)證明或租賃協(xié)議;

　　(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本運(yùn)行情況及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力的材料;

　　(五)從業(yè)人員名冊(cè)，衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)原件及復(fù)印件，繳納社會(huì)保險(xiǎn)的證明材料;

　　(六)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。

　　第七條

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期、集中的方式，每年一次集中受理住院醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，將服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理。

　　第八條

　　定點(diǎn)工作程序?yàn)椋喊l(fā)布通知、受理申請(qǐng)、組織評(píng)估、評(píng)估結(jié)果公示、公布定點(diǎn)名單、協(xié)商談判簽訂協(xié)議、備案。

　　第九條

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定評(píng)估方案并對(duì)外公布，評(píng)估方案包括標(biāo)準(zhǔn)、程序、規(guī)則等內(nèi)容。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托第三方開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估工作。

　　第十條

　　已受理的申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)組織專(zhuān)家評(píng)估或第三方評(píng)估等方式進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括材料評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)和綜合評(píng)估。評(píng)估的主要內(nèi)容有：

　　(一)基本條件。包括從業(yè)資格、營(yíng)業(yè)面積、科室設(shè)置、設(shè)備及服務(wù)設(shè)施配備情況等;

　　(二)信息系統(tǒng)。包括信息管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷建設(shè)情況等;

　　(三)人員配備。包括人員配備數(shù)量、技術(shù)職稱(chēng)、技術(shù)服務(wù)能力、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及建立勞動(dòng)(聘用)關(guān)系和繳納社會(huì)保險(xiǎn)的情況;

　　(四)經(jīng)營(yíng)狀況。包括持續(xù)經(jīng)營(yíng)時(shí)間、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、社會(huì)信譽(yù)等;

　　(五)內(nèi)部管理。包括遵守醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)定情況，內(nèi)部規(guī)章制度建設(shè)情況等。

　　第十一條

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)網(wǎng)站向社會(huì)公示，公示期7天;公示期滿(mǎn)后15個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)是否定點(diǎn)。對(duì)未確認(rèn)定點(diǎn)的，說(shuō)明理由。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示期間和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議前有被相關(guān)部門(mén)行政處罰的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實(shí)，情況屬實(shí)的，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　第十二條

　　確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議向社會(huì)公布，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)。

　　住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)定點(diǎn)后，申請(qǐng)普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)應(yīng)按規(guī)定配備和使用基本藥物。

　　第十三條

　　擬納入定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽約前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備工作：

　　(一)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的專(zhuān)(兼)職醫(yī)保管理人員;

　　(二)參加醫(yī)保政策培訓(xùn)。醫(yī)保專(zhuān)(兼)職管理人員應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的培訓(xùn)，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)試合格;

　　(三)配備適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管、服務(wù)等要求的信息系統(tǒng)和硬件設(shè)備，按規(guī)定要求做好與醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)工作，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格。

　　第十四條

　　服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核、違約責(zé)任等，并明確醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)和義務(wù)等。

　　第十五條

　　納入定點(diǎn)協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行期間應(yīng)持續(xù)符合定點(diǎn)條件，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核、監(jiān)管，健全醫(yī)保醫(yī)師管理、誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)等制度。

　　第十六條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、經(jīng)營(yíng)地址、法人代表、負(fù)責(zé)人等事項(xiàng)變更，或本單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、服務(wù)項(xiàng)目、銀行賬戶(hù)等信息發(fā)生變化的，應(yīng)在有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)變更或發(fā)生變化的15日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件或證明材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓等經(jīng)營(yíng)主體發(fā)生變更時(shí)終止服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上述事項(xiàng)非因買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓發(fā)生變更時(shí)符合定點(diǎn)條件的，改簽服務(wù)協(xié)議，不符合定點(diǎn)條件的，終止服務(wù)協(xié)議。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)(約)被相關(guān)部門(mén)調(diào)查、處理期間不得申請(qǐng)變更信息。

　　第十七條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)撤銷(xiāo)、關(guān)閉或經(jīng)相關(guān)部門(mén)要求暫停服務(wù)等情況，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)保留醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。6個(gè)月以?xún)?nèi)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合定點(diǎn)條件的恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;6個(gè)月及以上未能正常提供醫(yī)保服務(wù)且未被保留醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，視為自動(dòng)終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

　　第十八條

　　本辦法實(shí)施前已納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在服務(wù)協(xié)議到期前60個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，符合本辦法規(guī)定條件的，續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，達(dá)不到規(guī)定條件的，不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

　　第十九條

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方履行協(xié)議情況以及有關(guān)政策法規(guī)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)市轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)。

　　縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)縣(市)的醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估和協(xié)議管理等工作，并將辦理情況和相關(guān)材料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十條

　　本辦法自2017年1月1日起施行。有效期至2021年12月31日。