為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，妥善解決參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題，根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(呼政發(fā)〔2017〕21號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，妥善解決參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題，根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(呼政發(fā)〔2017〕21號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第一條 本辦法適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并在待遇享受期內(nèi)的所有參保人員。

　　第二條 本辦法所稱意外傷害是指無第三責(zé)任方因意外導(dǎo)致身體受到傷害的事件。

　　第三條本辦法所稱城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保障(以下簡稱意外傷害保障)，原則上由中標(biāo)的大病補充保險商業(yè)保險公司承辦(以下簡稱承辦機(jī)構(gòu))。

　　第四條 市人力資源和社會保障局是全市城鄉(xiāng)居民意外傷害保障工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織實施和監(jiān)督管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對承辦機(jī)構(gòu)代理業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、考核。承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和費用支付。

　　第五條意外傷害保障基金按每年每人35元從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，居民個人不再另行繳費。

　　第六條 承辦機(jī)構(gòu)在代理意外傷害保障獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，按照政策足額支付。

　　第七條每年市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同后，支付保費的80%，其余20%作為年度考核預(yù)留款，考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)算。

　　第八條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按合同要求建立健全各項規(guī)章制度，加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高服務(wù)能力，完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加大政策宣傳力度，開通專門服務(wù)熱線，充分利用大病補充保險開設(shè)的受理網(wǎng)點開展意外傷害保障費用受理工作。

　　第九條支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)：

　　意外傷害保障支付費用計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　(一)在校(園)學(xué)生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分按90%支付，在一個參保年度內(nèi)累計最高支付限額為2000元。

　　(二)因意外傷害住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用的按《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》中普通疾病住院支付的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(三)參保大學(xué)生在參保繳費期內(nèi)，當(dāng)年未使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金突發(fā)疾病死亡的一次性補償2萬元。

　　第十條 在校(園)學(xué)生兒童和18周歲以下非在校少年兒童因意外傷害在定點醫(yī)院門(急)診治療時間不超過48小時，48小時后需繼續(xù)治療的可轉(zhuǎn)為住院。所發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費，在治療結(jié)束后，持相關(guān)材料到承辦機(jī)構(gòu)報銷。

　　第十一條參保居民發(fā)生意外傷害需要住院的應(yīng)到本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，入院后由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害備案表》，并告知參保人員(或家屬)在入院24小時內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報案;參保居民在統(tǒng)籌區(qū)外因意外傷害住院的，在其入院24小時內(nèi)直接向承辦機(jī)構(gòu)報案。因意外傷害導(dǎo)致死亡的可適當(dāng)延長至48小時內(nèi)報案。突發(fā)疾病死亡的大學(xué)生，由家屬或所在高校在48小時之內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)報案。未在規(guī)定時間內(nèi)報案的統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十二條承辦機(jī)構(gòu)在收到報案后應(yīng)立即記錄備案，并在24小時之內(nèi)展開調(diào)查取證工作，保證在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保患者在出院時能及時結(jié)算;在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的意外傷害住院費用，在收到理賠資料7日內(nèi)完成理賠工作。

　　第十三條承辦機(jī)構(gòu)在調(diào)查取證過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄事件發(fā)生時間、地點、原因、調(diào)查過程等，形成書面調(diào)查報告。

　　第十四條參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院時實行即時結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬管理，與承辦機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定結(jié)算;屬于個人自付部分，由參保人員個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，在出院結(jié)算后憑相關(guān)材料到承辦機(jī)構(gòu)報銷。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實參保信息及相關(guān)材料，按照政策規(guī)定完成理賠工作。

　　第十五條 參保人員到承辦機(jī)構(gòu)報銷時提供的材料：

　　1.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》;

　　2.門診或住院完整病歷復(fù)印件;

　　3.病情診斷證明;

　　4.門(急)診或住院收費收據(jù)原件;

　　5.費用明細(xì)清單;

　　6.現(xiàn)場證明人的證明材料或情況說明。

　　第十六條 因意外傷害導(dǎo)致多次住院治療的，應(yīng)每次重新報案、調(diào)查取證。

　　第十七條應(yīng)當(dāng)由第三責(zé)任方支付的醫(yī)療費用，第三責(zé)任方不支付或者無法確定責(zé)任人的，由承辦機(jī)構(gòu)按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的意外傷害費用進(jìn)行事中監(jiān)督、事后審核，對于不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付。

　　第十九條 承辦機(jī)構(gòu)每月應(yīng)對上月支出的意外傷害費用支付情況分類匯總，并在每月5日前將支付明細(xì)表和匯總表報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策，因病施治，積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)，共同做好意外傷害醫(yī)療保險工作。意外傷害保障服務(wù)納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核范圍。

　　第二十一條承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將收取的理賠材料、書面調(diào)查報告、相關(guān)證明材料裝訂存檔備查。

　　第二十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過日常抽查、投訴受理、年度考核等方式對承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。如承辦機(jī)構(gòu)代理城鄉(xiāng)居民意外傷害保險業(yè)務(wù)發(fā)生以下行為，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可提前單方終止合同，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究責(zé)任：

　　(一)有意延誤和拒絕履行合同約定賠償責(zé)任的;

　　(二)違反規(guī)定外泄和濫用參保人員信息的;

　　(三)在代理保險業(yè)務(wù)過程中借職務(wù)和工作之便索受賄賂、謀取私利的;

　　(四)未按規(guī)定報送業(yè)務(wù)報告、報表、資料的;

　　(五)編造或者提供虛假業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的;

　　(六)編造虛假調(diào)查報告，造成基金損失的;

　　(七)其他違法行為。

　　第二十三條參保人員有下列行為之一的，停止其享受當(dāng)年意外傷害保障待遇，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將有關(guān)情況報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。造成基金流失的，應(yīng)追回?fù)p失基金;情況嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任。

　　(一)將本人《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

　　(二)冒用他人《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》就醫(yī)或?qū)⑺酸t(yī)療費用計入本人住院費用的;

　　(三)采用其他手段騙取醫(yī)?；鸬?

　　(四)偽造虛假證明，造成基金損失的;

　　(五)其他違規(guī)違法行為。

　　第二十四條保險人(承辦機(jī)構(gòu))、投保人(市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、被保險人(參保居民)依據(jù)《合同書》履行各自權(quán)利與義務(wù)，如發(fā)生城鄉(xiāng)居民意外傷害保障爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商無法解決的，可提請仲裁機(jī)構(gòu)裁決或向人民法院起訴。

　　第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十六條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年，規(guī)范性文件統(tǒng)一編號為：BG-2017-17號。