呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(呼政發(fā)〔2017〕21號)精神

　　為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理服務(wù)，進(jìn)一步提高參保居民門診醫(yī)療保障水平，減輕參保居民特殊慢性病醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)，根據(jù)《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(呼政發(fā)〔2017〕21號)精神，結(jié)合我市實際情況，制定本辦法。

　　一、病種分類

　　門診特殊慢性病分為甲類病種和乙類病種

　　甲類病種9種

　?。?.惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療

　　2.尿毒癥門診透析治療3.組織器官移植術(shù)后抗排異治療4.心臟病術(shù)后抗凝血治療5.結(jié)核病規(guī)范治療6.丙型肝炎的干擾素治療7.兒童抽動障礙癥(限18周歲及以下)8.布魯氏菌病9.兒童腦癱(限12周歲及以下)

　　乙類病種20種

　?。?.慢性腎炎2.腎病綜合征3.重癥精神病4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡5.腦梗、腦出血所致的偏癱6.帕金森綜合癥7.肝硬化失代償期8.原發(fā)性高血壓Ⅱ、Ⅲ級9.再生障礙性貧血10.兒童糖尿病(限18周歲及以下)11.糖尿病合并癥12.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13.骨髓增殖性疾病14.強(qiáng)直性脊柱炎15.肺心病16.慢性心功能衰竭(心功能 Ⅲ級以上)17.癲癇18.重癥肌無力19.截癱20.慢性重度病毒性肝炎

　　上述特殊慢性病門診治療申報病種實行準(zhǔn)入制，慢性病患者只能按照一類慢性病補助標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，患有多種乙類慢性病的患者，合并執(zhí)行一個最高支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、首次申報程序

　　(一)甲類特殊慢性病門診治療采取隨時申報的辦法，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實施。辦理甲類特殊慢性病的患者應(yīng)先到慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》，由副主任及以上醫(yī)師填寫疾病情況及治療意見，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門確認(rèn)后，通過旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)材料申報備案，備案通過后即可享受待遇。

　　甲類病種申報提供以下材料：

　　1.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》;

　　2.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》(一式兩份);

　　3.三級醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件(兒童抽動障礙癥和小兒腦癱可提供門診病歷;結(jié)核病、布魯氏菌病可提供二級醫(yī)院的門診病歷或者衛(wèi)生計生歸口管理部門的門診或住院病歷;組織器官移植術(shù)后抗排異治療的須提供含移植手術(shù)記錄病歷的復(fù)印件);

　　4.副主任及以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果。

　　(二)乙類特殊慢性病門診治療采取定期申請，統(tǒng)一鑒定的辦法。由各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實施。辦理乙類特殊慢性病的患者應(yīng)先到旗縣區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》，并由二級及以上定點醫(yī)院主治以上醫(yī)師填寫疾病情況及治療意見，再經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門確認(rèn)后，持相關(guān)材料到所屬旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。

　　乙類病種申報提供以下材料：

　　1.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》首頁復(fù)印件;

　　2.《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》;

　　3.兩年以前三級醫(yī)院的住院病歷復(fù)印件;

　　4.二級及以上定點醫(yī)院主治以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果;

　　5.一寸免冠照片一張。

　　各旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對乙類特殊慢性病患者遞交的材料進(jìn)行初審，符合辦理條件的，于每年11月15日前將材料報送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家進(jìn)行鑒定，12月底公示鑒定結(jié)果。鑒定通過的，由旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診治療手冊》，從次年1月1日起開始享受待遇。

　　三、支付標(biāo)準(zhǔn)和待遇期限

　　特殊慢性病門診統(tǒng)籌支付費用計入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　在基本醫(yī)療支付范圍內(nèi)不同病種采取不同的支付方式、支付比例和支付限額。符合內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《診療目錄》中的治療費用按照以下規(guī)定支付：

　　1.惡性腫瘤(含白血病)門診放化療：指使用西藥中抗腫瘤藥和限腫瘤病情適應(yīng)癥的藥、中成藥中抗腫瘤藥和限重癥患者使用的藥、升白細(xì)胞藥、放射性同位素藥以及放射性治療。

　　以上門診費用，一個年度內(nèi)累計超過400元以上的費用按75%支付。

　　2.尿毒癥門診透析治療：慢性腎功能衰竭的參?；颊?，需進(jìn)行門診透析治療時，優(yōu)先考慮腹膜透析，因病情和身體等原因不能進(jìn)行腹膜透析的可進(jìn)行血液透析。一個年度內(nèi)累計超過400元以上的下列費用按75%支付。具體規(guī)定如下：

　　(1)腹膜透析腹透液每袋(包括碘伏帽)不超過40元。血液透析使用一次性透析器的單次費用不超過420元，每周透析次數(shù)不超過3次，如需做血液濾過的，血液透析和血液濾過門診統(tǒng)籌支付費用一年內(nèi)合并計算且限定額度，年度支付限額按照血透單次費用、每周透析批準(zhǔn)次數(shù)、支付比例及起付標(biāo)準(zhǔn)確定，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。

　　(2)門診透析輔助藥費每月支付限額為200元;相關(guān)化驗費每季度支付限額為100元。

　　3.組織器官移植術(shù)后抗排異治療的免疫抑制劑費用一個年度內(nèi)累計超過400元以上的費用按65%支付。統(tǒng)籌支付按照器官移植術(shù)后年限定額管理，具體標(biāo)準(zhǔn)為組織器官移植術(shù)后一年之內(nèi)52000元，二年之內(nèi)42000元，三年之內(nèi)33000元，三年以后的30000元。再次移植手術(shù)的，年度和限額重新計算。

　　4.丙型肝炎需注射干擾素治療的,藥品費和相關(guān)化驗費一個年度內(nèi)累計超過400元以上的費用按65%支付。第一個療程(48周)支付限額為30000元，如第一個療程治療未轉(zhuǎn)陰的需第二個療程治療的，要重新向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，兩個療程累計支付限額共計45000元。非病情特殊住院注射干擾素治療的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　5. 兒童腦癱康復(fù)性訓(xùn)練治療發(fā)生的醫(yī)療費用一個年度內(nèi)累計超過400元以上的部分按75%支付，年度支付限額為10000元。非病情特殊住院做以上治療的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　6.其他病種一個年度內(nèi)符合規(guī)定的累計超過400元以上的費用按65%支付，年度支付限額和支付項目見附表。

　　心臟術(shù)后的抗凝血治療、結(jié)核病規(guī)范治療、布魯氏病、兒童腦癱門診特殊慢性病待遇享受期限不超過24個月，待遇期限結(jié)束后需繼續(xù)治療的，須重新辦理申報。

　　惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析治療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療的參保患者按照自然年度，每年年底憑《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險證歷》《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險慢性病門診治療申報備案表》(一式兩份)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行下一年度備案，備案后享受下一年度待遇。

　　兒童抽動障礙癥、兒童腦癱達(dá)到限定的年齡后不再享受門診特殊慢性病待遇。兒童糖尿病達(dá)到18周歲時重新申報。

　　四、特殊慢性病復(fù)審

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合特殊慢性病病種特點和治療規(guī)律，每3年組織專家對已辦理乙類病種治療的人員進(jìn)行病情復(fù)審，對治療后病情明顯變化或治療方案重大調(diào)整的，可重新備案。

　　經(jīng)復(fù)審，慢性病患者病情仍達(dá)到慢性病管理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)享受慢性病待遇;病情好轉(zhuǎn)康復(fù)的停止享受慢性病待遇。

　　不按規(guī)定參加復(fù)審的，視為自動放棄特殊慢性病待遇。

　　五、醫(yī)療服務(wù)管理及結(jié)算程序

　　(一)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種選擇具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店作為特殊慢性病的定點機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點機(jī)構(gòu))。

　　(二)定點機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議要求，制定合理的門診特殊慢性病就診、結(jié)算流程，方便參保人員就診結(jié)算，專人專管,并且健全財務(wù)制度，單獨建賬、單獨核算。

　　(三)定點機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行特殊慢性病管理制度，不得為辦理特殊慢性病的參保人員提供虛假診斷材料。治療及用藥必須與參?；颊卟∏橄喾?，不得偏離審批病種，做到“人、卡、病、藥”四符合，嚴(yán)格控制藥品的用藥范圍及用量，嚴(yán)禁串換藥品。

　　(四)定點機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者建立特殊慢性病門診治療檔案。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、實地調(diào)查檔案等方式，對特殊慢性病門診醫(yī)療費用及用藥、治療項目進(jìn)行審核。

　　(五)參保人員在一個年度內(nèi)只能選定一家定點機(jī)構(gòu)治療結(jié)算，享受待遇時，需攜帶本人社會保障卡和《城鄉(xiāng)居民特殊慢性病門診治療手冊》，發(fā)生的醫(yī)療費用通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實行社會保障卡刷卡即時結(jié)算。屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點機(jī)構(gòu)記賬管理，與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個人自付部分，由參保人員個人與定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。因未刷卡發(fā)生的門診費用不予報銷結(jié)算。

　　(六)門診特殊慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點藥店的結(jié)算統(tǒng)一由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實行協(xié)議管理。

　　(七)定點機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對記賬費用，并于每月5日前將上月發(fā)生的特殊慢性病門診治療費用支付報表分別報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和所屬旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議審核后先支付90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)算。

　　(八)參保人員斷保后，門診特殊慢性病待遇終止。重新參保后，須重新申請認(rèn)定。

　　(九)參保人員申請?zhí)厥饴圆r應(yīng)提交真實病情資料，如發(fā)現(xiàn)提供虛假資料的，取消其慢性病申請資格，并在兩年內(nèi)不得再次申請，若造成基金損失的予以追回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　六、參保人員有下列情況，不享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊慢性病門診統(tǒng)籌待遇

　　(一)在規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等待期內(nèi)的;

　　(二)參保人員住院期間的;

　　(三)享受惡性腫瘤靶向藥門診治療待遇期間的。

　　七、本辦法由呼和浩特市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　八、本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年，規(guī)范性文件統(tǒng)一編號為：BG-2017-18號。